«__» _________ 20___ г.

Я, ______________________________________________________________________________
(Фамилия, Имя, Отчество полностью)
Паспорт серия ________ №__________________________________________________________
(вид и реквизиты документа, удостоверяющий личность)
выдан_______________________________________________________________________________
(кем и когда)
Проживающий(ая) по адресу ___________________________________________________________

Настоящим даю свое согласие ИП Умеренкова О.А., ИНН 524922463087, адрес местонахождения: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (далее – Оператор) на обработку Оператором (включая получение от меня и/или от любых третьих лиц, с учетом требований действующего законодательства Российской Федерации) моих персональных данных
и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую свободно, своей волей и в своем интересе.
Согласие дается мною для цели:
Осуществление прав и законных интересов Оператора, достижения общественно значимых целей
в рамках осуществления предпринимательской деятельности, иных видов деятельности, предусмотренных Политикой в отношении обработки персональных данных, локальными нормативными актами Оператора.
Согласие дается мною в отношении следующих персональных данных:
Фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата рождения, место рождения, адрес места жительства, адрес регистрации, реквизиты документа, удостоверяющего личность, номера телефонов, электронной почты.
Настоящее согласие действует с момента его предоставления Оператору до его отзыва и может быть отозвано мною в любое время. Отзыв согласия производится в письменной форме. При этом Оператор вправе продолжить обработку персональных данных при наличии оснований, указанных
в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона
«О персональных данных», хранит персональные данные в течение срока хранения документов, установленного действующим законодательством Российской Федерации, а в случаях, предусмотренных законодательством, передает уполномоченным на то органам государственным власти.
Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий (операций) или совокупности действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с моими персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных. Настоящим
я также признаю и подтверждаю, что в случае необходимости предоставления персональных данных для достижения указанной выше цели Оператор вправе в необходимом объеме передавать мои персональные данные третьим лицам, их агентам и иным уполномоченным ими лицам, а также предоставлять таким лицам соответствующие документы, содержащие мои персональные данные.  

_____________________ ________________________________________________

                    (подпись)                                                                         (расшифровка)